Sitzungsdokumentation in der Psychotherapie: Vorlage und Beispiel

Warum haben Sie eine bestimmte Intervention gewählt, und was hat sich dadurch verändert? Direkt nach der Sitzung können Sie das meist gut beantworten. Einige Wochen später hilft eine Notiz, in der dieser Zusammenhang erhalten geblieben ist. Sie macht die Behandlung nachvollziehbar und hält fest, woran Sie beim nächsten Termin anknüpfen möchten.

Die Dokumentation ist zugleich eine gesetzliche Pflicht. § 630f BGB verlangt, die für die aktuelle und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse in einer Patientenakte festzuhalten. Für die Sitzungsnotiz heißt das: Das therapeutische Vorgehen und die Reaktion darauf müssen erkennbar werden. (BGB, § 630f)

Hier finden Sie die rechtlichen Grundlagen und eine praktische Gliederung, die Sie an Ihr Verfahren anpassen können. Das kostenlose Vorlagenpaket enthält sieben ausfüllbare Vorlagen als Word und PDF, darunter Varianten für Kinder und Jugendliche sowie Gruppensitzungen. Mit Clara können Sie die Gliederung passend zu Ihrem Therapiestil anlegen und aus Sitzungsaufnahmen oder Gedächtnisprotokollen bearbeitbare Notizen erstellen lassen. Clara 30 Tage kostenlos testen.

Was ist bei der Dokumentation rechtlich relevant?

§ 630f BGB verlangt eine Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch. Darin sind die fachlich wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse festzuhalten. Dazu gehören etwa Anamnese, Diagnosen, Befunde, Therapien und deren Wirkungen sowie Aufklärungen und Einwilligungen. Die Akte soll erkennen lassen, was im Behandlungsverlauf erhoben, besprochen und unternommen wurde. (BGB, § 630f)

Für Leistungen nach der Psychotherapie-Richtlinie nennt § 38 ausdrücklich das Leistungsdatum, die diagnostischen Erhebungen, wesentliche Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen und deren Ergebnisse. Diese Angaben gehören in die Patientenakte. (G-BA, 2026, § 38)

Auch der Umgang mit den Einträgen ist geregelt: Die Dokumentation muss zeitnah zur Behandlung erfolgen. Bei späteren Änderungen müssen der ursprüngliche Inhalt und der Änderungszeitpunkt erkennbar bleiben. Die gesetzliche Aufbewahrungsfrist beträgt zehn Jahre nach Behandlungsabschluss, sofern keine anderen Vorschriften abweichende Fristen vorsehen. (BGB, § 630f)

Patient:innen können grundsätzlich Einsicht in ihre vollständige Akte verlangen; die erste Abschrift ist unentgeltlich. Gesetzliche Ausnahmen bestehen etwa bei erheblichen therapeutischen Gründen oder erheblichen Rechten Dritter. Ein verständlicher Eintrag hilft deshalb auch dabei, Behandlungsschritte später gemeinsam nachzuvollziehen. (BGB, § 630g)

Was ist Pflicht, was ist eine Empfehlung?

Für den Behandlungsvertrag gilt das BGB. Die Psychotherapie-Richtlinie ergänzt den Rahmen für die von ihr erfassten Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Hinzu kommt das jeweils einschlägige Landesberufsrecht. In Nordrhein-Westfalen regelt beispielsweise § 9 der Berufsordnung die Dokumentation. (PTK NRW, Berufsordnung, § 9)

Die Dokumentationsempfehlungen von BPtK und PTK NRW helfen bei der praktischen Ausgestaltung. Sie unterscheiden Angaben zur gesamten Behandlung von den Einträgen zur einzelnen Sitzung. Anamnese, Einwilligungen und Behandlungsplanung haben ihren Platz in der Basisakte; die Sitzungsnotizen bilden den laufenden Verlauf ab. Unsere Tabellen und Downloads sind daraus entwickelte Arbeitshilfen. Ihre Feldnamen sind keine gesetzlich vorgeschriebenen Formularfelder. (BPtK, 2020, S. 3 bis 9)

Wie hilft die Sitzungsnotiz bei der Behandlung?

Vor dem nächsten Gespräch möchten Sie wissen, wo Sie gemeinsam aufgehört haben. Hatte die Patientin eine neue Erfahrung gemacht? Gab es eine Schwierigkeit mit der vereinbarten Übung? Aus der Notiz sollte hervorgehen, woran Sie anknüpfen können.

Nehmen wir eine Patientin, die sich in einer Teambesprechung erstmals zu Wort gemeldet hat. Anschließend wertet sie ihren Beitrag ab und grübelt darüber. „Angst am Arbeitsplatz besprochen“ hält zwar das Thema fest. Für die weitere Behandlung fehlen darin aber entscheidende Angaben: Sie hat sich bereits beteiligt, ihren Beitrag danach als peinlich erlebt und in der Sitzung festgestellt, dass niemand erkennbar abwertend reagiert hat.

Wenn Sie diese Entwicklung dokumentieren, können Sie beim nächsten Termin gezielt danach fragen. Vielleicht fällt es der Patientin inzwischen leichter, sich zu beteiligen, während das Grübeln unverändert anhält. Vielleicht hat sie eine vereinbarte Beobachtung ausprobiert und etwas Unerwartetes bemerkt. Im Vergleich mehrerer Einträge lassen sich solche Unterschiede wiederfinden und gemeinsam besprechen.

Auch die Zusammenarbeit kann für den Verlauf bedeutsam sein. Eine Patientin korrigiert etwa zum ersten Mal Ihre Zusammenfassung, nachdem sie zuvor häufig nach Ihrer Bestätigung gefragt hat. Dieser Moment verdient unter Umständen einen eigenen Satz. Die Dokumentationsempfehlungen der DPtV berücksichtigen das Interaktionsgeschehen und die Erfahrungen mit Aufgaben aus der vorherigen Sitzung. (DPtV, 2022, S. 51 bis 52)

Die Dokumentation auf rechtliche Anforderungen und Behandlung abstimmen

Eine brauchbare Gliederung führt beides zusammen. Datum, Vorgehen und Ergebnis machen die Behandlung nachvollziehbar. Der Rückblick, Ihre therapeutische Einordnung und die nächste Vereinbarung helfen Ihnen bei der Weiterarbeit. Oft erfüllt derselbe Satz beide Zwecke: „Befürchtete Bewertungen mit beobachteten Reaktionen verglichen; die Patientin bewertet ihren Beitrag anschließend als hilfreicher, bleibt vor der nächsten Wortmeldung aber ängstlich.“

Unsere Vorlage verbindet diese Angaben in sieben Bereichen. Sie ist eine eigene Arbeitshilfe auf Grundlage der Empfehlungen von BPtK, PTK NRW und DPtV. Die Leitfragen zeigen, was Sie beim Schreiben im Blick behalten können. (BPtK, 2020, S. 8 bis 9) (PTK NRW, 2020, S. 8 bis 10)

Die Rubriken geben Orientierung. Wie viel Sie jeweils festhalten, richtet sich danach, was in der konkreten Sitzung wesentlich war. Veränderungen beschreiben Sie, wenn sie auftreten. Der Behandlungsverlauf wird aus den Einträgen über mehrere Termine hinweg verständlich. Darauf weist auch die PTK NRW hin. (PTK NRW, 2020, S. 8)

So bleibt die Notiz verständlich

Kennzeichnen Sie, wessen Sicht Sie festhalten. „Die Patientin berichtet …“ gibt ihre Schilderung wieder. „Im Gespräch zeigte sich …“ beschreibt Ihre Beobachtung. Daran kann sich Ihre therapeutische Überlegung anschließen. So bleibt später lesbar, wie Sie zu Ihrer Einschätzung gelangt sind. Auch die PTK NRW unterscheidet zwischen dem angesprochenen Thema und seinem psychotherapeutischen Verständnis. (PTK NRW, 2020, S. 8 bis 10)

Passen Sie die Rubriken an Ihre Arbeit an. Intervention und Reaktion lassen sich oft in einem Absatz festhalten. Für Verlaufsmessungen oder Gespräche mit Bezugspersonen brauchen Sie möglicherweise zusätzliche Felder. Störungsspezifische Leitlinien helfen bei dieser Auswahl: Die Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression empfiehlt beispielsweise, individuelle Therapieziele regelmäßig zu überprüfen. Ein Feld „Bezug zum Therapieziel“ kann dabei helfen, die aktuelle Sitzung mit diesen Zielen zu verbinden. (NVL Unipolare Depression, Version 3.2, Kapitel 3.2.2)

Erstellen Sie in Clara eine Vorlage für Ihr Therapieverfahren und Ihren Schreibstil. Wählen Sie diese bei der Dokumentation einer Sitzung aus: Clara erstellt aus der Aufnahme oder Ihrem Gedächtnisprotokoll einen Entwurf in Ihrer Gliederung, den Sie direkt bearbeiten können.

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Kostenlose Vorlage als Word und PDF

Beide Dateien enthalten neun Seiten: eine allgemeine Vorlage, je eine Variante für VT, TP, analytische und systemische Therapie, je eine für KJP und Gruppensitzungen, ein ausgefülltes VT-Beispiel sowie Anwendungshinweise mit Quellen. Wählen Sie die passende Vorlagenseite für Ihre Sitzung. In Word passen Sie Leitfragen und Platzbedarf an. Die PDF eignet sich zum Ausdrucken.

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Welche Dokumentation passt zu Ihrem Verfahren und Setting?

Die vier Richtlinienverfahren teilen den Dokumentationsrahmen des § 38. Was Sie fachlich festhalten, hängt jedoch vom Vorgehen in der Sitzung ab. Der G-BA beschreibt die Verfahren in §§ 16a bis 18; die folgenden Leitfragen sind unsere praktische Übersetzung für die Sitzungsnotiz. Eine vollständige Fallkonzeption muss dafür nicht in jedem Eintrag wiederholt werden. (G-BA, 2026, §§ 16a bis 18 und 38) (PTK NRW, 2020, S. 8)

Die Leitfragen geben dem jeweiligen Verfahren Raum. Für TP könnte ein kurzer, fiktiver Ausschnitt lauten: „Patient berichtet Ärger über eine kurzfristige Absage und betont, keine Ansprüche haben zu wollen. Den Zusammenhang mit dem aktuellen Konflikt zwischen Nähebedürfnis und befürchteter Zurückweisung aufgegriffen; im Verlauf kann er seine Enttäuschung benennen.“

In einer analytischen Sitzung könnte der Eintrag auf das Beziehungsgeschehen eingehen: „Nach Ankündigung der Therapiepause wechselt die Patientin das Thema. Mögliche Enttäuschung über die Unterbrechung angesprochen; sie äußert anschließend Ärger. Den eigenen Impuls zur raschen Beruhigung als Gegenübertragungsüberlegung festgehalten.“ In einer systemischen Sitzung wäre etwa festzuhalten: „Mit Patientin und Partner den Ablauf wiederkehrender Streitgespräche untersucht. Beide beschreiben Rückzug und Nachfragen als wechselseitige Verstärkung. Mithilfe zirkulärer Fragen werden unterschiedliche Bedeutungen sichtbar; vereinbart wird eine Beobachtung dieser Abfolge im Alltag.“

Diese Ausschnitte sind vollständig erfunden und zeigen nur den verfahrensbezogenen Teil eines Eintrags. Das ausführlichere VT-Beispiel folgt unten.

Kinder und Jugendliche sowie Gespräche mit Bezugspersonen

Die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie ist ein Versorgungsbereich, der verschiedene Verfahren umfasst. Bei jüngeren Kindern kann sich das relevante Geschehen im Spiel oder Handeln zeigen. Die PTK NRW führt diese Ebenen ausdrücklich in ihren Dokumentationsempfehlungen auf. In unserer KJP-Vorlage gibt es deshalb Raum für Bericht, Spiel und Handlung sowie für Angaben von Bezugspersonen. (PTK NRW, 2020, S. 10)

Benennen Sie die jeweilige Quelle: „Das Kind berichtet …“, „Der Vater schildert …“, „Im gemeinsamen Spiel war zu beobachten …“. Ein fiktiver Eintrag könnte lauten: „Vater berichtet weniger Schwierigkeiten beim Schulweg. Das Kind beschreibt weiterhin Bauchschmerzen vor Unterrichtsbeginn.“ Beide Perspektiven bleiben dadurch erkennbar.

Einwilligung und Beteiligung von Sorgeberechtigten gehören in die Basisdokumentation. Für die einzelne Sitzung sind die anwesenden Personen und relevante Änderungen oder neue Absprachen wichtig. Die Berufsordnung in NRW knüpft Aufklärung, Einwilligung und Schweigepflicht unter anderem an die Einsichtsfähigkeit Minderjähriger. Maßgeblich ist das jeweils geltende Berufsrecht. (PTK NRW, Berufsordnung, §§ 9 und 12)

Je nach Behandlungsanlass können außerdem Entwicklungsstand, Beschulbarkeit oder Hinweise auf eine Kindeswohlgefährdung bedeutsam sein. Halten Sie relevante Erhebungen, Einschätzungen und daraus folgende Maßnahmen fest. (BPtK, 2020, S. 6)

Gruppensitzungen patientenbezogen dokumentieren

Die BPtK stellt in ihrer Praxis-Info vom Juli 2026 klar: Ein gemeinsames Gruppenprotokoll reicht nicht aus. Die Dokumentation gehört in die jeweilige Patientenakte. Deshalb enthält unser Paket eine eigene Vorlage für den individuellen Verlauf in der Gruppe. (BPtK, 2026, S. 11)

Darin halten Sie fest, welches Gruppengeschehen für diese Person bedeutsam war, wie sie sich beteiligte, welche Intervention sie betraf und wie sie darauf reagierte. Ein fiktiver Ausschnitt: „Patientin spricht nach anfänglichem Rückzug ihre Schwierigkeit an, um Unterstützung zu bitten. Rückmeldungen aus der Gruppe gemeinsam aufgegriffen; sie formuliert erstmals eine konkrete Bitte.“ Persönliche Angaben zu anderen Gruppenmitgliedern begrenzen Sie auf das für diesen Behandlungsverlauf erforderliche Maß.

Ein systemisches Gespräch mit Bezugspersonen ist nicht automatisch eine Gruppentherapie mit mehreren behandelten Patient:innen. In der Vorlage für systemische Therapie werden deshalb die Rollen der Beteiligten kenntlich gemacht. Die KJP- und Gruppenvorlage lassen sich in Word mit den Leitfragen Ihres Verfahrens verbinden.

In Clara können Sie dafür eigene Vorlagen speichern: beispielsweise eine Gliederung für Ihre Einzelsitzungen und eine weitere für Bezugspersonengespräche. Bei der Dokumentation wählen Sie die passende Vorlage wieder aus.

Ausgefülltes Beispiel einer Sitzungsdokumentation

Das folgende fiktive Beispiel greift die Teambesprechung auf. Es beschreibt eine verhaltenstherapeutische Einzelsitzung und zeigt, wie sich das Vorgehen und der Anschluss an den nächsten Termin festhalten lassen.

Sitzungsdaten: Beispielakte A; 7. September 2026; Sitzung 8; 10:00 bis 10:50 Uhr; Einzeltherapie in der Praxis. Dokumentiert am 7. September 2026 um 10:55 Uhr.

Aktuelles und Rückblick: Die Patientin berichtet, sich in einer Teambesprechung erstmals mit einer Rückfrage beteiligt zu haben. Vorher starke Anspannung, anschließend längeres Grübeln über die Wirkung ihres Beitrags. Das vereinbarte Beobachtungsprotokoll wurde zu dieser Situation ausgefüllt.

Schwerpunkt und Einordnung: Bearbeitet wurde die nachträgliche Selbstabwertung. Im bisherigen Fallverständnis verstärken die Erwartung negativer Bewertung und das anschließende Grübeln die Vermeidung eigener Wortbeiträge. Bezug zum vereinbarten Ziel, sich häufiger an beruflichen Gesprächen zu beteiligen.

Vorgehen und Ergebnis: Gemeinsame Situationsanalyse und Gegenüberstellung befürchteter Bewertungen mit beobachtbaren Reaktionen. Die Patientin benennt, dass niemand erkennbar abwertend reagiert habe. Zum Sitzungsende beschreibt sie ihren Beitrag als hilfreicher als zunächst angenommen. Die Sorge vor weiteren Wortmeldungen besteht fort.

Beziehung und Zusammenarbeit: Zu Beginn wiederholte Rückfragen, ob ihre Reaktion „falsch“ gewesen sei. Nach gemeinsamer Klärung bringt die Patientin eigene Einschätzungen ein und korrigiert eine zunächst zu weitgehende Zusammenfassung des Therapeuten.

Befunde und besondere Entwicklungen: Beim Schildern der Situation zunächst deutlich angespannt, im Verlauf gelöster. Weiterhin berichtete Erwartungsangst vor beruflichen Gesprächssituationen.

Weiteres Vorgehen: Vereinbart wurde, bei einer weiteren Wortmeldung die vorherige Befürchtung und die tatsächlich beobachteten Reaktionen festzuhalten. In der nächsten Sitzung werden diese Erfahrungen und das anschließende Grübeln aufgegriffen.

Mit Clara Sitzungsnotizen in Ihrem Stil erstellen

Nach der Sitzung wissen Sie, was wichtig war. Das alles verständlich aufzuschreiben, kostet zusätzliche Arbeit. Clara unterstützt Sie dabei: Aus einer Sitzungsaufnahme oder Ihrem eingesprochenen Gedächtnisprotokoll entsteht ein Dokumentationsentwurf in der Gliederung, die Sie für Ihre Arbeit festgelegt haben. Sie bearbeiten den Text in Clara und können die fertigen Notizen später für die Vorbereitung und für Berichte nutzen.

Eine Vorlage für Ihr Verfahren und Ihren Schreibstil

Vielleicht dokumentieren Sie verhaltenstherapeutische Sitzungen in knappen Stichpunkten. Vielleicht brauchen Sie in Ihrer psychodynamischen Arbeit mehr Raum für das Beziehungsgeschehen. In Clara erstellen Sie dafür eigene Vorlagen und legen fest, welche Abschnitte die Notiz enthält und wie ausführlich sie formuliert werden soll.

Nehmen Sie die passende Gliederung aus diesem Artikel als Ausgangspunkt. Ergänzen Sie Ihre bevorzugten Rubriken, etwa Erfahrungen mit Übungen, den psychodynamischen Fokus oder die Sichtweisen von Bezugspersonen. Die gespeicherte Vorlage können Sie bei weiteren Sitzungen wieder auswählen. So entsteht Ihre Dokumentation von Anfang an in einer Struktur, mit der Sie gern weiterarbeiten.

In der Vorlagenvorschau können Sie Ihre Gliederung mit einem eingebauten Beispieltranskript ausprobieren. Für diesen Artikel haben wir das mit dem fiktiven Transkript „VT Einzelsitzung (Standard)“ getan. Clara hat unter „Aktuelles und Rückblick“ unter anderem diesen Satz erstellt:

Hausaufgabe erfolgreich umgesetzt: Gedankenprotokoll dreimal geführt (Dienstag bei kurzfristiger Arbeitsaufgabe, Donnerstag im Teammeeting, Sonntag bei privatem Besuch).

Der Ausschnitt stammt unverändert aus unserem Test vom 7. September 2026. Probieren Sie in der Vorschau aus, wie knapp oder ausführlich Ihre eigene Vorlage formulieren soll.

Von der Sitzung zum bearbeitbaren Entwurf

Sie können Präsenz- und Onlinesitzungen aufnehmen und transkribieren oder eine eigene Audiodatei hochladen. Für Sitzungsaufnahmen holen Sie vorab die Einwilligung der Beteiligten ein. (StGB, § 201) Wenn Sie die Stunde im Anschluss festhalten möchten, sprechen Sie ein Gedächtnisprotokoll ein. Bereits ausformulierte Texte können Sie diktieren. Mehr dazu finden Sie unter Transkription in der Psychotherapie.

Clara erstellt aus der Sitzungsaufnahme oder dem Gedächtnisprotokoll einen Entwurf mit Ihrer ausgewählten Vorlage. Im Text ergänzen Sie eigene Beobachtungen und Überlegungen oder ändern Formulierungen. Die fertige Notiz können Sie als Word-Datei oder PDF exportieren oder per Copy & Paste in Ihre bestehenden Abläufe übernehmen. Clara arbeitet eigenständig neben Ihrem Praxisverwaltungssystem.

Mit den Notizen die nächste Sitzung vorbereiten

Vor dem nächsten Termin wählen Sie in Clara Chat die relevanten Sitzungsnotizen aus. Auch vorhandene PDFs, Word-Dokumente und Fotos handschriftlicher Notizen können Sie einbeziehen. Fragen Sie beispielsweise: „Welche Erfahrungen mit den vereinbarten Übungen sind in diesen Sitzungen dokumentiert?“ Clara bringt die ausgewählten Inhalte für Ihre Vorbereitung zusammen. Ihre eigenen Überlegungen können Sie im Gespräch mit Clara am dokumentierten Verlauf weiterentwickeln.

Wenn ein Bericht ansteht, wählen Sie passende Sitzungen, Angaben aus dem Patientenprofil und weitere Unterlagen als Quellen. Daraus erstellt Clara einen bearbeitbaren Berichtsentwurf. Wie Sie diesen für einen Gutachterbericht gliedern, zeigt unser PTV-3-Leitfaden mit Vorlage und Formulierungshilfen.

Speicherung und Verarbeitung

Patientendaten werden ausschließlich lokal auf Ihrem Gerät dauerhaft gespeichert; eine dauerhafte Speicherung von Patientendaten oder eine Patientenakte in der Cloud gibt es nicht. Ausgewählte Inhalte werden verschlüsselt übertragen, nur für die Dauer der Verarbeitung auf C5-zertifizierter Infrastruktur in der EU verarbeitet und danach gelöscht. Der anschließend dauerhaft gespeicherte Stand liegt ausschließlich lokal auf Ihrem Gerät. Patientendaten werden nicht zum KI-Training verwendet. Datenschutz und Datenverarbeitung im Detail.

Probieren Sie Ihre erste Vorlage in Clara aus

Erstellen Sie Ihr Konto und laden Sie Clara für Windows oder macOS herunter. Legen Sie im Vorlagenbereich Ihre gewünschte Gliederung an und testen Sie sie mit einem Beispieltranskript. Sie sehen direkt, wie Ihre Sitzungsnotiz aufgebaut wird, und können die Vorlage für Ihre nächsten Dokumentationen speichern.

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